+7 (905)5555-200
____________________района (города)
(_____________________районный суд)
_________области (края, республики)
Заявитель: ________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес)
Должник:___________________________
(Ф.И.О., адрес)
Заявление о выдаче судебного приказа
о взыскании заработной платы
Я работаю в качестве на (в) _______________________________________
(должность, выполняемая работа)
________________________________________________________________________
(наименование предприятия или Ф.И.О. предпринимателя)
За период с "___" 20__ г. по "___" 20__ г. заработная плата мне
начислялась, но не выплачивалась по мотивам _____________________________
Общая сумма задолженности по выплате мне заработной платы составила
_____ рублей. Справка о задолженности прилагается. Комиссия по трудовым
спорам на предприятии должника не образована.
В соответствии со ст. 210 КЗОТ РФ, ст. 125-2 ГПК РСФСР
прошу:
Выдать судебный приказ на взыскание с _____________________________
(наименование должника)
в мою __________________ пользу __________ рублей.
Ф.И.О.
Приложение.
1) Трудовой договор (контракт) с должником.
2) Справка о размере невыплаченной зарплаты.
3) Копия заявления.
Подпись
Дата