+7 (905)5555-200
______________________________
(название суда)
межмуниципальный (районный)
суд г. _______________________
Истец: _______________________
(Ф.И.О.)
Адрес: _______________________
Ответчик:
______________________________
(Ф.И.О. сотрудника милиции,
отдел (управление)
внутренних дел)
Адрес: _______________________
И С К О В О Е З А Я В Л Е Н И Е
о взыскании ущерба, причиненного неправомерными действиями
сотрудника милиции при задержании
________ 20___ г. я был задержан __________________________
(указать место задержания)
сотрудником милиции __________ отдела (управления) внутренних дел
__________________ и направлен на медицинское освидетельствование
(Ф.И.О.)
для определения наличия в организме алкоголя (наркотических
веществ).
Медицинское освидетельствование, проведенное ________ 20___ г.
в _________________________________________ показало, что у меня в
(наименование медицинского учреждения)
организме отсутствует алкоголь (наркотические вещества).
___________ 20___ г. я обратился в суд с жалобой на
неправомерное действие сотрудника милиции. Судом жалоба
удовлетворена ___________ 20___ г.
В результате неправомерного задержания, которое длилось в
течении ________________ мне причинен материальный ущерб в сумме
(указать время)
___________________________________ рублей, что подтверждается
_________________________________________________________________.
(привести необходимые расчеты ущерба с приложением документов)
Кроме того, мне причинен моральный вред, который я оцениваю в
сумме ______________________________________________ рублей.
В соответствии со ст. ст. 10, 39-40 Закона РСФСР "О милиции"
от 18 апреля 1991 г.,
П Р О Ш У :
Взыскать в мою пользу ущерб в сумме __________________ рублей.
Приложения:
1. Копии жалобы по числу ответчиков.
2. Решение суда с признанием действий сотрудника милиции при
задержании неправомерными.
3. Документы, обосновывающие сумму причиненного ущерба.
4. Марка (квитанция) об уплате госпошлины.
"__"_____________ 20__ г. ______________
(Подпись)