+7 (905)5555-200
Штамп В _________ районный (городской)
предприятия суд ____________________ области
(края, республики)
ИСТЕЦ: _________________________
(наименование предприятия,
________________________________
учреждения, организации, адрес)
ОТВЕТЧИК: ______________________
(ф.и.о., адрес)
ТРЕТЬЕ ЛИЦО: ___________________
(ф.и.о. водителя, по
________________________________
вине которого произошла авария)
Цена иска ______________________
И С К О В О Е З А Я В Л Е Н И Е
о возмещении ущерба, причиненного
дорожно-транспортным происшествием
(в порядке регресса)
______________________ работает в качестве водителя автомашины
(ф.и.о. ответчика)
_________________________________.
(марка, государственный номер)
"___" ______ 20__ г. по его вине _____________________________
__________________________________________________________________
(указать обстоятельства и место дорожно-транспортного
_________________________________________________________________,
происшествия)
в результате чего причинены гражданину ___________________________
(ф.и.о.)
__________________________________________________________________
(указать степень телесных повреждений)
телесные повреждения, а автомобилю ______________________________,
(марка, государственный номер)
принадлежащему _____________________________________ (или на праве
(наименование предприятия)
личной собственности гражданину) технические повреждения _________
_________________________________________________________________.
(указать перечень повреждений автомобиля)
Вина ответчика подтверждается ________________________________
(указать: проверкой органов ГАИ,
_________________________________________________________________.
постановлением следователя, приговором суда)
Решением ___________ городского (районного) суда (арбитражного
суда) ____________________________ области (края, республики) от
"__" ______ 20__ г. с предприятия в пользу потерпевшего гражданина
___________________ (предприятия ______________________) взыскано
(фамилия и инициалы) (наименование)
_____________ руб. Эта сумма складывается из: суммы _________ руб.
которая взыскана в погашение вреда, причиненного аварией его
здоровью; суммы ________________ руб. стоимости восстановительного
ремонта и утраты товарного вида принадлежащего ему автомобиля.
Указанная сумма полностью перечислена взыскателю.
Организация, возместившая вред, причиненный по вине ее
работника при исполнении им своих трудовых обязанностей, имеет
право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере
выплаченного возмещения.
Руководствуясь ст. 120__(или 121) КЗоТ РФ,
П Р О Ш У:
взыскать с ______________ в пользу ___________________________
(ф.и.о.) (наименование предприятия,
_________________________________ в возмещение ущерба ____________
организации, учреждения)
_____________________ руб. и возврат госпошлины в сумме __________
__________________________ руб.
В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика _____
_________________________________________________________________.
(при наличии сведений указать местонахождение имущества)
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Копия решения суда о взыскании ущерба.
3. Справка о перечислении денег потерпевшему гражданину.
4. Марка (квитанция) госпошлины.
5. Справка о заработной плате ответчика.
"__"_________ 20__ г. ________________
(Подпись)