+7 (905)5555-200
В ____________ районный (городской)
народный суд ______________ области
(края, республики)
от ________________________________
(Ф.И.О., адрес)
ЖАЛОБА
на заключение врача
о наличии психического заболевания
В ____________ 20___ г. я проходил(а) обследование в
психиатрическом диспансере ___________________________________ района.
Обследование проводил врач-психиатр __________________________________
(фамилия и инициалы)
По результатам обследования врачом-психиатром был поставлен
диагноз о наличии у меня психического заболевания ____________________
______________________________________________________________________
(указать, какого заболевания)
С поставленным диагнозом о наличии у меня психического
заболевания __________________________________________________________
я не согласен по следующим мотивам ___________________________________
______________________________________________________________________
(указать основания и имеющиеся доказательства
______________________________________________________________________
неправильности диагноза)
В соответствии со ст. 47 Закона РФ "О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г.,
ПРОШУ:
Признать заключение врача-психиатра о наличии у меня психического
заболевания __________________________ необоснованным.
Назначить судебно-психиатрическую эспертизу.
Приложение:
1. Имеющиеся письменные доказательства (справки, выписки из
истории болезни и т.д.).
2. Копия жалобы.
_______________
"___"________ 20___ г. (подпись)